30年后，为何再提肺结核外科治疗？

原创 田栋梁 医学界

外科曾在结核病治疗史上占据重要作用，随着结核病进入药物治疗时代，外科治疗开始进入低谷，但结核病治疗中的耐药难题，又凸显出外科手术的价值。

撰文 | 田栋梁

近日，《中国耐多药和利福平耐药肺结核外科治疗专家共识（2022年版）》（下文简称“专家共识”）在2023年第二期《中华结核和呼吸杂志》上正式发表。时隔30年，中国肺结核外科治疗再次迎来专家共识的发布。

在缺乏有效抗结核药物的年代，外科手术曾是肺结核的重要治疗手段，而随着有效的抗结核化疗药物上市，肺结核治疗进入内科药物治疗为主的年代。到20世纪90年代后，耐药成为结核病防治工作中的突出难题，不仅治疗费用高，而且治愈率低。此时，被遗忘已久的外科治疗才又逐渐受到关注。

“专家共识”中指出，目前耐多药和利福平耐药肺结核（MDR/RR-PTB）治愈率在60%左右，而外科的及时干预可将治愈率提高至85%以上。身为“专家共识的”通信作者和主要执笔人，上海市公共卫生临床中心结核外科诊疗中心、胸外科宋言峥主任希望能提高行业对耐药结核治疗的认识，形成对耐药结核病的多学科诊疗（MDT）制度，并推动中国肺结核治疗进入新的时代。

宋言峥主任和团队分析病人影像 /受访者供图

肺结核治疗进入新时代

作为一种传染病，结核病是全世界主要的死亡原因之一。在新型冠状病毒大流行之前，结核病是单一感染源导致死亡的主要原因，排名在艾滋病毒/艾滋病之前。

2014 年，世卫组织和联合国的所有会员国通过了《终止结核病战略》，目标是在2015年和2035年之间将结核病死亡降低95%，将新发病例减少90%，同时确保不使家庭因结核病造成的灾难性巨额费用而负重累累。

根据WHO发布的《全球结核病报告2021》，与 2015 年相比，《终止结核病战略》中关于到 2020 年减轻结核病负担的里程碑是结核病死亡 人数减少 35%，结核病发病率减少 20%。在全球或世卫组织大多数区域和国家都未能实现，尽管有一些成功案例表明这些里程碑是可以实现的。

我国作为结核病高负担国家之一，结核病的年发病人数和死亡人数下降速度本就缓慢，要达成WHO提出的《终止结核病战略》的目标难度很大。宋言峥嵘主任也希望，通过“专家共识”的发布，能为我国结核病的防治事业做一些贡献。“这不仅对病人和家属，包括对结核科医生和胸外科医生，以及从事结核病防治的医生，都会有帮助。”

什么样的耐药结核病患者适合联合手术治疗？宋言峥主任表示，对那些药物治疗效果不好的患者，在有手术指征（病变局限于一叶或者一侧且难以吸收，有复发可能者）的情况下，要尽早手术干预，防止病人结核扩散，丧失手术时机。“一定要给病人和医生灌输这个观点。”

作为上海市公卫中心结核病研究中心副主任，宋言峥认为肺结核治疗与病灶关系巨大，虽然目前痰菌阴转是肺结核治愈的金标准，但是毕竟仍有将近70%的肺结核是痰菌阴性肺结核，因此肺结核的诊断和治疗应从病灶中来，再到病灶中去。文献报道，术前痰菌阴性患者的肺切除标本中，仍有27%的标本中能查到活的结核分枝杆菌。因此，外科在处理结核病灶方面有着先天优势和直接感悟。

“共识”中对耐多药肺结核和单耐利福平患者手术适应证的推荐意见，分为急诊手术适应证和择期手术适应证，急诊手术适应证包括合并大咯血、自发性张力性气胸且危及生命者；对于肺结核患者是否应进行择期手术，建议由多学科会诊后做出决定。

宋言峥教授强调，择期手术的一个重要指征是病变局限，如空洞型病灶、肺毁损或结核球局限于肺的一叶，此时把病肺切掉，保留正常的肺叶，术后再持续一段时间药物治疗，患者就能很快治愈，复发率低。“在药物治疗基础上，外科手术可以缩短药物疗程，降低耐药率，提高治愈率。”

如今肺结核的治疗主导权依旧掌握在内科医生手中，具有手术指征的耐多药和利福平耐药肺结核患者能否及时进行手术治疗，取决于患者是否能得到多学科会诊机会。但宋言峥主任也坦言，由于大多肺结核患者病变的不局限及药物疗效的提高，适宜于肺切除的患者比例并不高。同时，对于患者来说，出于对手术的恐惧，也会更倾向于纯药物治疗。

“这种习惯已经几十年了，内科医生认为手术有风险，病人也不愿意做手术，很多患者最后就失去了手术机会。”宋言峥主任表示，耐多药肺结核和单耐利福平肺结核的控制非常重要，如不能及时治愈就会转为广泛耐药肺结核，局限的肺结核也会转为多发病变部位肺结核，更难以治疗。随着外科手术技术和器械的发展，术后监护水平提高，再加上有效的药物应用和营养补充，给成功的手术提供了保障。

相比非耐药肺结核患者，耐多药肺结核患者的药物治疗疗程更长（18个月）、治愈率更低（60%左右）、医疗费用更高（20万—30万元）、药物不良反应也更多、更大。一旦药物治疗失败，患者往往会陷入无药可用的境地，治疗也将更为困难和复杂。

鉴于药物联合手术治疗，能将耐多药肺结核的治愈率提高至85%以上，这已经接近于非耐药结核的治愈率，宋言峥主任希望，有手术适应证的患者不要错过手术时机。但事实上，在手术时机上，《中国耐多药和利福平耐药肺结核外科治疗专家共识（2022年版）》的出台，受国情影响，手术时机和WHO发布的耐多药肺结核手术方案有些区别。

2018年12月，WHO发布了《耐多药和利福平耐药结核病治疗（2018更新版）》，其中对于手术时机建议在药物治疗2—3个月后。“但是国内结核内科医生不接受，他们总觉得应该再多用一段时间药，经过多次沟通，最终确定术前抗痨时间2-8个月，因病人、病情、病变而不同。”

尽管如此，在“专家共识”发布后，宋言峥主任还是希望耐多药结核病人的治疗能够按照这个共识，患者在经过一段时间的药物治疗痰菌还未转阴后，请外科医生来会诊看看是否能辅以手术治疗。“否则一味的延长药物治疗是没有意义的，患者一直在排菌，也会造成更多人感染。”

由于耐多药肺结核的危害性更大，宋言峥主任表示，他们优先把这个“专家共识”做了出来，接下来他们还要出台最新的肺结核的外科专家共识，这涉及的问题将会更多，他希望在两年之内能够出台。

肺结核外科治疗历史悠久

宋言峥主任大学毕业之后，就进入河南省胸科医院从事结核的外科治疗。2010年他加入上海公卫中心，当时公卫中心还没有胸外科，直到2015年，胸外科才从普外科剥离出来独立成科。

在综合医院，胸外科是一个强大的学科，已经分化出普通胸外科、心脏外科、大血管外科以及小儿心脏外科等学科，每个领域都人才济济。宋言峥主任虽然也从事了30多年胸外科专业，但他接触的疾病谱主要是肺结核、结核性脓胸、纵隔淋巴结核、胸壁结核等，与综合医院胸外科已宛如两个专业。

这背后的原因在于，中国要求肺结核这样的传染性疾病需要到定点医院治疗，这使得定点医院的专科发展与综合医院渐行渐远。宋言峥主任还记得，他加入上海医学会胸外科分会后，一些综合医院胸外科专家甚至开玩笑似的跟他说，老宋，你们自己玩去吧，我们也不懂结核。“确实是这样，现在的结核病诊疗跟几十年前完全不一样，很多综合医院的年轻的胸外科医生已不知肺结核外科诊治了。肺结核的外科治疗和肺癌、肺结节诊治是完全不同的。”

事实上，外科曾在结核病治疗史上占据重要作用。《中国防痨杂志》2017年9月刊发的一篇文章中，把结核病的治疗分为4个时期：从19世纪80年代至20世纪30年代是疗养时期，肺结核的治疗主要靠疗养，这个时期内，中重度肺结核患者在10年内死亡率达70%-80%；20世纪30年代至50年代，在疗养基础上，增加了人工气胸、气腹及外科萎陷手术，如今胸外科最主流的胸腔镜技术就是在这一时期被大量应用的；1947年WHO设立结核科，标志着结核病治疗的化疗时代开始，传统胸腔镜外科治疗和人工气胸疗法逐渐淡出临床同时，外科切除手术也作为辅助治疗手段，应用于肺结核内科化疗疗效不佳的患者；到2016年，WHO发布《耐药肺结核治疗指南（2016更新版），其中肯定了外科治疗的作用，并对外科手术方式进行了评价，从而开启了耐多药肺结核内科综合治疗与外科治疗并重时期。

宋言峥教授在《重视肺结核的外科治疗》一文中介绍：外科技术用于结核病的治疗已有一百余年历史，甚至早于结核分枝杆菌的发现，时至今日，外科仍然是一种不能被替代的、和化疗相辅相成的结核病重要治疗手段。外科可以用引流术、清除术和切除术等方法将结核病变移出体外，用以减少患者身体内的结核分枝杆菌负荷，切除传染源，减少结核中毒症状，以使有效的结核化疗药物将术后残存的结核分枝杆菌杀灭，从而达到治愈的目的，这对结核病控制和个体治疗都是非常重要的。

1985年，国内制定了第一个“肺结核外科适应证草案”，草案中特别提出对空洞型肺结核、毁损肺、结核球、肺结核大咯血、脓胸、支气管胸膜瘘作为手术适应证等，并指出外科治疗的范畴应包括痰菌阳性或者长期阴性有明显症状者。

1993年，中华结核和呼吸杂志编委会在无锡召开开“全国肺结核肺癌外科手术适应证学术研讨会”，会后发表了《肺结核手术适应证标准（试行方案）》。但这一方案发布后，大部分结核外科界专家及医院依然按照1985年的“草案”指导临床工作，这在学术界是比较罕见的现象。

1993年，《中华结核呼吸杂志》第2期刊登了著名结核病学家严碧涯教授的文章《结核病现状和治疗进展》，该文认为，近10年来，医学期刊已很少见到肺结核外科治疗的报道，并预言随着结核病化疗的快速发展，外科在肺结核患者中的应用范围日益缩小是国内外的总趋势。

但在四年之后，《中华结核和呼吸杂志》第6期又刊发了一篇对严碧涯教授的专访——《浅议耐多药结核病》，在对耐多药结核病治疗上，严碧涯教授明确表示，化疗结合外科手术是治疗耐多药肺结核的另一有效措施。并且提出了6点应该重视的问题：（1） 患者的心肺功能可承受肺切除术；（2） 术前除常规胸片外，有条件者宜做胸部 CT 以充分暴露病变；（3） 纤维支气管镜检查对探明有无支气管狭窄及支气管瘘有价值，有益于手术设计；（4） 术后合并症多，须及时处理；（5） 术前至少须有3个月化疗，术后需坚持强效化疗，有残灶者用药要18～24个月；（6） 手术前后的支持疗法亦很重要，术前如有营养不良、贫血等，应先予纠正。

自1997年，美国CDC对耐多药肺结核命名以来，外科手术介入肺结核治疗的文献开始多了起来。

“1993肺结核外科治疗试行方案”发布以来，近30年间，中国没有再更新发布过肺结核的外科治疗专家共识或指南，全国各地的医疗机构也执行着不同的肺结核外科手术适应证。宋言峥主任表示，这些年来，胸外科技术也有了巨大发展，术后监护水平也提高了很多，用现在的肺结核诊疗理论看1993版肺结核外科治疗方案，太多内容需要修订。

同时，中国作为全球结核病高负担国家之一，不仅每年新发病人数多，而且耐药结核病疫情形势严峻，新发患者中耐多药结核病和利福平耐药结核病占比（7.1%）远高于全球平均水平（3.3%），这也提示我国在进一步规范普通结核病治疗的同时，也需要进一步加大耐药结核病的诊断和治疗力度。

WHO的“2016指南”中，对内科疗效不佳的耐药结核患者加入外科治疗效果给予了充分肯定，这也提醒了国内结核病外科学界应重新制定肺结核外科的手术适应证。2016年，中华医学会结核病学分会成立了胸外科专业委员会，金峰和宋言峥担任主任委员。2017年，“首届结核外科建设与手术适应证研讨会在北京召开，与会专家一致认为，适应新形势下肺结核手术适应证的修订或制定势在必行。

随着《中国耐多药和利福平耐药肺结核外科治疗专家共识（2022年版）》的发布及人民卫生出版社出版的《实用结核外科学》的发行，作为上海市医学会结核病分会候任主任委员的宋言峥主任也希望，中国也进入结核病治疗的第四个时期——耐多药肺结核内科综合治疗与外科治疗并重时期，以期再进一步加快降低耐多药肺结核的发病率。

指导专家

宋言峥 上海市公共卫生临床中心结核外科诊疗中心、胸外科主任

参考资料：

1.金锋：《坚定不移地推进肺结核手术适应证的修订——热烈祝贺“首届结核外科建设与手术适应证研讨会胜利召开”》

2.宋言峥：《重视肺结核的外科治疗》

3.世界卫生组织《全球结核病报告2021》

4.《耐多药和利福平耐药结核病治疗（2018更新版）》

来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵 静

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。

原标题：《30年后，为何再提肺结核外科治疗？》

阅读原文